專家解析|試管嬰兒該不該養(yǎng)囊？

　　隨著近40年來(lái)輔助生殖的不斷發(fā)展，我們追求的目標(biāo)已不僅僅是試管嬰兒的妊娠率，而是獲得"一個(gè)健康的嬰兒"。臨床上，很多患者在要不要養(yǎng)囊的問(wèn)題上十分糾結(jié)，今天胚胎實(shí)驗(yàn)室主任徐小明博士就給您分析一下，要不要養(yǎng)囊?

　　所謂“養(yǎng)囊”即囊胚培養(yǎng)就是將受精后第3天的胚胎(D3)在體外繼續(xù)培養(yǎng)2-3天，囊胚的形成對(duì)于胚胎是一個(gè)“優(yōu)勝劣汰”的過(guò)程，只有發(fā)育潛力好的胚胎才能形成囊胚。

　　囊胚培養(yǎng)有哪些優(yōu)勢(shì)?

　　1，囊胚移植更符合子宮生理狀態(tài)

　　自然妊娠狀態(tài)下，精子與卵子在輸卵管壺腹部受精，然后邊發(fā)育邊向子宮方向移動(dòng)，當(dāng)胚胎發(fā)育至囊胚階段時(shí)進(jìn)入子宮腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育并著床。正常情況下受精后第3天的卵裂期胚胎不可能到達(dá)子宮，因此試管嬰兒過(guò)程中若將D3胚胎植入子宮，而子宮內(nèi)環(huán)境與輸卵管內(nèi)環(huán)境是有差別的，胚胎必須自我調(diào)整適應(yīng)子宮環(huán)境，這將對(duì)胚胎造成一定應(yīng)激，某種程度上會(huì)影響到胚胎繼續(xù)發(fā)育或表觀遺傳狀態(tài)。而囊胚移植剛好是自然情況下胚胎進(jìn)入子宮的時(shí)間，胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜的發(fā)育更同步，更符合自然生理狀態(tài)。

　　2，囊胚培養(yǎng)更有利于胚胎的選擇

　　人類胚胎合子基因組激活(zygotic genome activation,ZGA)發(fā)生在4-8細(xì)胞階段，如果ZGA失敗胚胎就會(huì)發(fā)育阻滯。我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)D3一個(gè)形態(tài)不錯(cuò)的7或8細(xì)胞，體外繼續(xù)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)再也不繼續(xù)卵裂了，因?yàn)樗呐咛セ蚪M就沒(méi)有激活，即使移植到子宮內(nèi)也不會(huì)著床。另外，一些存在染色體異常的胚胎很難發(fā)育至囊胚階段，囊胚培養(yǎng)就是讓胚胎“自我表現(xiàn)”和“優(yōu)勝劣汰”，這樣就有利于胚胎學(xué)家在實(shí)驗(yàn)室里面挑選出極具發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，從而明顯提高了胚胎種植率。

　　3，選擇性單胚胎移植預(yù)防多胎妊娠

　　有數(shù)據(jù)顯示，移植一個(gè)8細(xì)胞胚胎妊娠率約為35%，而單囊胚移植妊娠率可達(dá)60%。因此，很多中心為了獲得相對(duì)滿意的妊娠率，D3移植通常會(huì)移植2枚胚胎，移植2枚胚胎多胎率通常會(huì)達(dá)到20-30%，而單囊胚移植不但可獲得比較高的妊娠率，關(guān)鍵的是顯著降低了多胎率(小于1%)。多胎妊娠會(huì)增加早產(chǎn)率、低出生體重、宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及嬰兒死亡率等風(fēng)險(xiǎn)。有研究對(duì)多胎妊娠母嬰的長(zhǎng)期預(yù)后、家庭穩(wěn)定性及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)進(jìn)行了綜合分析，認(rèn)為從衛(wèi)生保健及社會(huì)醫(yī)療保健考慮，單胚胎移植的預(yù)后遠(yuǎn)優(yōu)于雙胚胎移植。

　　4，降低宮外孕發(fā)生的幾率

　　卵裂期胚胎移植是將D3胚胎移植到子宮腔內(nèi)，還需要3-4天才能開始著床，在這段時(shí)間內(nèi)如果宮腔內(nèi)環(huán)境不適，胚胎會(huì)游走到輸卵管內(nèi)，甚至?xí)蔚脚枨粌?nèi)，這樣就會(huì)發(fā)生宮外孕的可能。囊胚移植胚胎會(huì)在移植后1-2天就開始著床，減少了胚胎種植前游離在子宮內(nèi)的時(shí)間，大大降低了宮外孕發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

　　囊胚培養(yǎng)也存在以下的風(fēng)險(xiǎn)

　　1，可能沒(méi)有胚胎移植

　　囊胚培養(yǎng)增加取消移植的風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，患者沒(méi)有胚胎移植的比例從D3移植的1.3%增加到D5移植的2.8%。囊胚培養(yǎng)除了對(duì)胚胎質(zhì)量要求高以外，還需要更高的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)條件，如潔凈的空氣質(zhì)量、培養(yǎng)所用氣體的純度、培養(yǎng)箱的種類和數(shù)量、培養(yǎng)液組分等。IVF實(shí)驗(yàn)室使用專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)的VOC濃度基本為0，PM2.5也基本為0，從受精到囊胚全程培養(yǎng)在更接近人體輸卵管和子宮內(nèi)生理狀態(tài)的低氧環(huán)境(5%)。IVF實(shí)驗(yàn)室2016年全年囊胚形成率達(dá)74.72%，達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平;2016年全年330例全部囊胚培養(yǎng)的患者中，只有1例患者無(wú)可利用囊胚，取消移植的比例只有0.3%。

　　2，延長(zhǎng)體外培養(yǎng)時(shí)間有可能改變胚胎的表觀遺傳

　　囊胚培養(yǎng)需要在體外多培養(yǎng)2-3天，目前體外的培養(yǎng)環(huán)境基本是在模擬體內(nèi)的水平，如果患者子宮內(nèi)條件正常的話，理論上體外培養(yǎng)環(huán)境是比不上體內(nèi)的，但如果患者輸卵管或子宮存在不良因素，那么體內(nèi)培養(yǎng)環(huán)境就不如體外了，這也是為什么有的患者多次卵裂期胚胎移植沒(méi)有成功，囊胚移植后就成功妊娠的原因。有研究認(rèn)為囊胚培養(yǎng)的子代出生體重偏重，推測(cè)是延長(zhǎng)培養(yǎng)可能改變了胚胎的表觀遺傳。但有的研究結(jié)果顯示囊胚移植與卵裂期胚胎移植在子代出生體重、健康及智力水平并沒(méi)有差異。因此，這需要長(zhǎng)時(shí)間、大樣本、多中心的跟蹤分析才能得出較為有說(shuō)服力的證據(jù)。

　　我們中心本著“以患者為中心”的服務(wù)理念，在臨床治療過(guò)程中，是否進(jìn)行囊胚培養(yǎng)的最終決定權(quán)在于患者，但胚胎學(xué)家和臨床專家會(huì)根據(jù)患者的自身?xiàng)l件，胚胎發(fā)育情況給患者提供專業(yè)的建議?？偟膩?lái)說(shuō)，適合自己的才是較好的。

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